Chirurgia Refrattiva

Con il termine di chirurgia refrattiva si definisce  quella parte dell’oftalmochirurgia che ha come fine quello di ridurre o di correggere in maniera definitiva i principali difetti visivi quali la miopia, l’astigmatismo e l’ipermetropia. Generalmente si associa questo termine all’uso del laser ad eccimeri che modificando la curvatura della faccia anteriore della cornea corregge i vari difetti visivi. La parola laser è l’acronimo di “Light Amplification  by Stimulated Emission of Radiation”, mentre il termine eccimero deriva dalla fusione di due parole dimero: miscela di due gas  sottoposti ad un campo elettrico, che vengono eccitati (excited +dimer ). Nel nostro caso una miscela di argon fluoruro che emette una luce ultravioletta di 193nm a fluenza di energia di 180-200mj/cm2, con una frequenza che va da 1 a100 hz.
Questa sorgente di luce intensa coerente nel campo degli ultravioletti , che viene prodotta dalla stimolazione elettrica  di una miscela di gas argon-fluoruro,  ha la capacità, ad ogni stimolo, di causare una fotoablazione programmata di strati infinitesimali di stroma corneale con una riproducibilità non raggiungibile da nessun altro mezzo chirurgico. Questo fascio luminoso ad altissima energia specifica con minimo potere penetrante le cellule,  spezza i legami intramolecolari delle macromolecole organiche creando numerosi frammenti che si vanno espandendo ad altissima velocità, ad ogni impulso laser si ha una ablazione di tessuto di circa 0.25 micron.

Esistono tre metodiche per l’applicazione del laser sulla cornea : la PRK, la LASEK e la LASIK; la scelta dipenderà sia dalle caratteristiche dell’occhio da operare, sia dalle preferenze e dalle cognizioni tecniche del chirurgo.

  • PRK (fotocheratectomia di superficie):
    E’ stata la prima tecnica nell’utilizzo del laser ad eccimeri ed è tuttora la più diffusa. Si distingue per la semplicità di esecuzione e per la sicurezza nella riproduzione a scapito di una più lunga ripresa nel post operatorio. Consiste nell’asportazione dell’epitelio corneale centrale per mezzo di una spatolina  in modo da esporre al raggio laser lo stroma corneale che verrà in seguito asportato. Il trattamento laser durerà pochi minuti, la superficie verrà levigata al meglio specie nelle miopie più elevate, verrà irrorata con soluzione salina, con farmaci antiinfiammatori e antibiotici e alla fine medicata con una lente a contatto terapeutica che avrà lo scopo sia di proteggere la cornea abrasa dai movimenti palpebrali ( generalmente non bendiamo mai gli occhi trattati ) sia di imbibirsi dei farmaci istillati.
  • Lasek:
    L’asportazione dell’epitelio corneale prima dell’esecuzione del trattamento  laser sullo stroma non avviene come nella PRK meccanicamente, ma con l’uso di una soluzione di alcol che permette di scollare l’epitelio e di ribaltarlo durante il trattamento per poi riposizionarlo a fine intervento,anche in questo caso si applica la lente a contatto terapeutica.
  • Epi-Lasik:
    E’ una variante della precedente in cui l’epitelio viene distaccato meccanicamente utilizzando uno strumento automatizzato, ha il vantaggio che si riposiziona sullo stroma un epitelio più vitale  della tecnica precedente dove le cellule  sono ormai senza vitalità per l’effetto dell’alcool.
  • Lasik:
    E’ un vero intervento chirurgico in cui il primo tempo è dedicato alla creazione di un lembo corneale a cerniera dello spessore di circa 160 micron che verrà poi ribaltato durante l’applicazione laser e poi ribaltato  alla fine nella sua sede, ha il vantaggio di un intervento quasi in assenza di dolore e di un recupero visivo più veloce, è controindicato nelle cornee più sottili ed è legato all’uso di apparecchiature più costose e delicate che alcune volte possono creare dei problemi intraoperatori.

Domande più frequenti che ci pongono i pazienti a proposito del laser ad eccimeri:

  • Quali sono i difetti visivi che possono essere trattati?
    La miopia sino a circa 10 diottrie,ipermetropia sino a circa 5 diottrie e gli astigmatismi di ogni tipo.
  • Quali sono le tecniche più diffuse?
    Esistono quelle di superficie (prk, lasek ed epilasik)  più semplici e sicure ma un poco più fastidiose per il recupero visivo più lento e per la sensazione dolorosa nelle prime 36-48  ore dopo l’intervento; e quelle intrastromali (lasik) con veloce recupero visivo e quasi assenza di dolore ma più indaginose dal punto di vista chirurgico e con percentuali superiori di possibili complicanze.
  • A quale età si può effettuare l’intervento?
    L’età minima è di 20 anni ma è importante che il difetto di vista sia stabile dopo questa età da almeno un anno.
  • Controindicazioni:
      • Generali: diabete, malattie reumatiche e del connettivo.
      • Locali: cheratocono e altre malattie della cornea di tipo distrofico, pregressa cheratite herpetica, glaucoma, cataratta, significativa riduzione della secrezione lacrimale, uveiti, gravi patologie
        vitreo-retiniche.
    • Quali sono le più comuni complicanze post laser?
      L’iper o la ipo correzione del difetto visivo e la formazione di haze  cioè di opacità corneali.Devo dire che con il miglioramento delle tecniche e dei laser anche queste complicazioni si sono nettamente ridotte, comunque se dovessero essere importanti si può ritrattare la cornea con successo.
    • Verrò operato in entrambi gli occhi?
      Normalmente eseguo il trattamento laser in entrambi gli occhi nella stessa seduta.
    • Devo venire accompagnato?
      Si , perché dopo il trattamento , specie se bilaterale, la vista non è ottimale per la guida.
    • Cosa  posso fare nei primi giorni dopo il trattamento?
      Deve seguire scrupolosamente le terapie prescritte,se riesce può leggere e guardare la televisione, può passeggiare magari con occhiali da sole, con attenzione a occhi chiusi può lavare i capelli e fare la doccia.
    • Cosa non devo fare nei primi giorni dopo il trattamento?
      Truccarsi per almeno 10-15 giorni,evitare le piscine e i bagni di mare per 30-60 giorni, evitare l’esposizione  ai raggi uv in particolare le lampade abbronzanti per 30-60 giorni.
    • Sono in gravidanza posso fare il laser?
      No è buona regola rimandare il trattamento dopo il parto e l’allattamento.
    • Potrò abbandonare gli occhiali e le lenti a contatto in maniera definitiva?
      Nella stragrande maggioranza dei casi questo è l’obiettivo raggiunto, solo in una piccola percentuale di casi sarà necessario una piccola correzione con lenti.

    Decorso post-operatorio dopo il laser:
    Alla fine dell’intervento viene posizionata una lente a contatto terapeutica che ha la funzione sia di proteggere la superficie corneale abrasa dal continuo ammiccamento palpebrale, sia di imbibirsi dei farmaci che periodicamente verranno istillati nell’occhio, per cui  per tutto il tempo avremo alte concentrazioni dei farmaci somministrati. Quindi terminata questa procedura il paziente può tornare liberamente a casa. La sua vista pur se già migliorata nella capacità di riconoscere gli oggetti da lontano sarà offuscata per almeno due o tre giorni sino a quando l’epitelio corneale sotto la lente a contatto non si sarà rigenerato. Sempre in queste 36-48 ore il paziente avrà un certo grado di fastidio che sarà variabile da persona a persona a seconda della propria soglia del dolore, anche in questi casi più dolorosi verranno prescritti farmaci sia locali che generali per meglio superare queste ore. Generalmente in 4°-5° giornata viene tolta la lente a contatto terapeutica, mentre la terapia con colliri proseguirà per alcune settimane al fine di stabilizzare la cornea operata.