Vie Lacrimali

Le lacrime vengono prodotte dalla ghiandola lacrimale principale posta nell’angolo supero laterale dell’orbita e dalle ghiandole lacrimali accessorie sparse su tutta la congiuntiva, si raccolgono nel lago lacrimale e attraverso le vie di deflusso (puntini lacrimali, canalini, sacco e canale naso lacrimale) raggiungono la cavità nasale.

  • Canaliculite: processo infiammatorio dei canalini lacrimali con lacrimazione, rossore oculare, lieve dolorabilità della palpebra al 3° interno, con arrossamento del puntino lacrimale e secrezione più o meno muco purulenta che può essere espulsa con la digito- pressione dell’angolo  nasale delle palpebre. L’etiologia è quasi sempre infettiva con actinomiceti, funghi (candida, aspergillus), virus herpetici, batteri (fusobacterium, nocardi), per cui è generalmente consigliato l’esame culturale del materiale fuoriuscito dal punto lacrimale dopo spremitura. La terapia è generalmente solo medica.
  • Dacriocistite: infiammazione del sacco lacrimale abbastanza frequente nella terza età. L’ostruzione del canale naso-lacrimale che dal sacco porta le lacrime a defluire nel rino-faringe è la condizione anatomica predisponente. Le lacrime ristagnano nel sacco, facilmente si infettano, per cui si ha un vero e proprio ascesso che può anche propagarsi alle aree vicine dando la peridacriocistite purulenta. Altre volte l’infiammazione del sacco non è così violenta, si chiude anche verso i canalicoli lacrimali dando una raccolta saccata generalmente mucosa che viene chiamata mucocele. I sintomi della dacriocistite acuta sono di varia intensità a seconda dello stato settico: dolore, rossore e gonfiore della regione cistica anche molto importanti con lacrimazione, secrezione muco purulenta e anche febbre.
  • La terapia: antibiotica locale e sistemica continuata per parecchi giorni, farmaci antidolorifici e/o antipiretici, massaggio delicato della regione del sacco nel tentativo di liberare il materiale infiammatorio, nelle forme più gravi o quando verifichiamo che l’ascesso sta fluttuando o aprendosi verso l’esterno incidiamo e dreniamo l’ascesso facendo fuoriuscire più pus possibile, medichiamo poi con pomate antibiotiche apponendo uno zaffo che terrà aperta la fistola per qualche giorno consentendo una guarigione più duratura.
  • Cause di ostruzione del canale naso lacrimale:
    • Congenite: L’ostruzione congenita delle vie lacrimali è una patologia  assai frequente nel neonato, le statistiche non sono univoche ma per molti autori , specie nei primi tre mesi di vita, si può arrivare anche al 25% dei casi.
      Il sintomo più frequente è l’epifora che può essere sia mono che bilaterale associata a secrezione anche purulenta. Si insegna ai genitori a tenere ben pulite le palpebre e a praticare giornalmente la spremitura del sacco lacrimale, si prescrivono antibiotici nel caso di secrezione purulenta e si invita ad aspettare almeno gli 8-12 mesi, a questa età la maggior parte dei pazienti è guarita spontaneamente ( le vie lacrimali si sono aperte da sole ).Nei pochi casi rimasti sarà necessario praticare in anestesia generale un sondaggio delle vie lacrimali che nella quasi totalità dei casi sarà risolutivo.
    • Acquisite: all’inizio vi è una infiammazione della mucosa del canale con congestione e restringimento  del lume, la stagnazione della lacrimazione provoca un accumulo di microrganismi e di detriti cellulari che peggiorano la reazione infiammatoria con erosioni e ulcerazioni dell’epitelio, che con il passare del tempo comporta una reazione fibrotica  cicatriziale di una porzione più o meno lunga del dotto naso lacrimale che può estendersi anche al sacco lacrimale.
      La frequenza è maggiore nelle donne (5 a 1) perche probabilmente hanno un canale osseo più piccolo e angolato.
      L’etiologia della stenosi acquisita è nella maggior parte sconosciuta: alcune volte si dimostra una sarcoidosi, un granuloma di Wegener, una patologia infettiva nasale, corpi estranei  (ciglia), lesioni post-traumatiche, neoplasi
  • Per la diagnosi di stenosi il segno più evidente è la lacrimazione più o meno continua (epifora) che può associarsi ad eczema della cute palpebrale, un aumento del volume del sacco lacrimale (una pressione dello stesso da quasi sempre la fuoriuscita di Materiale mucoso o muco-purulento). A questo punto si pratica un lavaggio delle vie lacrimali: il liquido di lavaggio non raggiungerà  il rino- faringe, si può usare anche un liquido di contrasto (dacriocistografia)  che grazie ai raggi X ci permette di studiare lo stato del sacco lacrimale e del dotto sino alla stenosi. Attualmente si esegue anche una ecografia della regione del sacco e una dacrio tac che ci permette uno studio 3D di questa regione.
  • Terapia:
    • Medica:   sintomatica + antibiotica
    • Chirurgica:
      Incisione del sacco: dacriocistiti acute purulenti
      Ablazione del sacco: dacriocistectomia: nei casi in cui abbiamo un sacco lacrimale molto compromesso da varie cistiti acute purulente specie se drenate e zaffate in pazienti anziani. Con questo intervento si evitano ulteriori infezioni ma persisterà l’epifora, è per porre rimedio anche a questo fastidio che si è studiato un intervento che possa ripristinare il normale deflusso delle lacrime bypassando il canale stenotico la Dacriocistorinostomia.
      Dacriocistorinostomia (DCR) è la tecnica di scelta nelle stenosi del canale naso-lacrimale con un tasso di successo di circa il 90%. Consiste nel mettere in comunicazione il sacco lacrimale con la mucosa nasale attraverso una apertura dell’osso della doccia lacrimale in modo da bypassare il canale naso lacrimale chiuso. Esistono due tecniche ,la più classica che usa una via esterna cutanea e una più moderna che si pratica attraverso una via nasale con il vantaggio di non avere cicatrici cutanee e di rispettare la struttura muscolo-tendinea dell’angolo interno dell’occhio, per contro necessita di una strumentazione ORL dedicata con microsonde e fibre ottiche e l’assistenza di uno specialista  otorino (tecnica interdisciplinare). E’ un intervento ben tollerato dal paziente in più se ci fosse la necessità di un re intervento  questo è molto più agevole essendo la via nasale sempre aperta.
      Da ultimo vogliamo ricordare anche la DCR trans canalicolare eseguita con una sonda laser che crea una neo fistola grazie all’energia liberata da sonde laser dedicate, è una tecnica molto interessante in via di sviluppo che stiamo seguendo con molta attenzione.